Детска очна болница - СОБАЛ "ВИЗУС"

Последвайте ни във Facebook

Интермитентна екзотропия. Клинични случаи

Д-р Стефан Драгоев, Доц. д-р Виолета Чернодринска

 

Екзодевиации се появяват в резултат на проблеми в развитието или поддържането на бинокулярно зрение както и поради нарушена функция на хоризонталните мускули. Малките екзофории са открити във висока честота в нормалната популация и 60-70% от нормалните новородени имат преходна екзодевиация, която отзвучава до 4-6-месечна възраст. Интермитентната екзотропия е екзодевиация, контролирана периодично от фузионни механизми. За разлика от чистата фория, интермитентната екзотропия спонтанно преминава в явна екзотропия.

 

Разпространение - екзодевиациите са много по-често срещани в латентна или интермитентна форма, отколкото са езодевиации. От всички екзотропии интермитентната екзотропия обхваща около 50-90% от случаите и обикновено се предшества от етап на екзофория . Обикновено засяга около 1% от общото население. Екзодевиациите се срещат по-често в Близкия изток, в субекваториална Африка и в Ориента, отколкото в Съединените щати. Дженкинс направи интересното наблюдение, че колкото по-близо е една страна до екватора, толкова по-голямо е разпространението на екзодевиациите.

 

Естествен ход на интермитентната екзотропия - В някои случаи екзофорията прогресира до интермитираща екзотропия, която в крайна сметка става постоянна. Такова отклонение обикновено се появява първо при далечна, а по-късно при близка фиксация. Те могат да се дължат на намален тонус на конвергенцията с напредване на възрастта, развитие на супресия, загуба на акомодация и увеличаване на разстоянието между орбитите с напредването на възрастта. Въпреки това не всички интермитиращи екзотропии са прогресивни. В някои случаи отклонението може да остане стабилно в продължение на много години, а в някои случаи дори може да се подобри. Поради това пациентите трябва да се следят с времето, за да се определи дали тяхната екзотропия е стабилна или прогресираща. Von Noorden установи, че 75% от 51 нелекувани пациенти са показали прогресия по време на проследяване от 3,5 години, докато 9% не са се променили и 16% са се подобрили.

 

Фактори, които трябва да бъдат отчетени като прогресия:

  • Загуба на фузионния контрол - видимо по-честа проява на отклонението
  • Развитие на вторична недостатъчност на конвергенцията
  • Увеличаване на размера на основното отклонение
  • Развитие на супресия

 

Фази на екзодевиация и клинична картина

  • Екзофория на разстояние, ортофория в близост - безсимптомни
  • Интермитентна екзотропия за разстояние, ортофория / екзофория в близост. Симптоматично на далечна фиксация.
  • Екзотропия за далечна фиксация, екзофория или екзотропия за близка фиксация. Супресионен скотом се развива за далечна фиксация.
  • Екзотропия както на разстояние, така и наблизо. Липса на бинокулярност.

 

Етиология

 

Иннервационни фактори и механични фактори

 

Дюан отстоява тезата, че екзодевиациите се дължат на нарушения инервационен баланс между активните механизми за конвергенция и дивергенция . Биелшовски поставя под съмнение твърдението на Дюан, че повечето от екзодукциите се основават на хиперактивната тонична дивергенция. Според него, в своята теория Дюан не е взел предвид анормалната позиция при покой, която е налична при екзодевиациите. Анормална позиция се определя от анатомични и механични фактори като ориентация, форма и размер на орбитите, размер и форма на булба, обем и вискозитет на ретеробулбарната тъкан, функциониране на очните мускули, както се определя от тяхната инсерция, дължина, еластичност и анатомични структурно подреждане и състояние на фасциите и връзките на орбитите. Повечето текущи теории за етиологията на екзодевиациите съчетават идеите на Дюан и Биелшовски, че екзодевиациите са причинени от комбинация от механични и иннервационни фактори, състоящи се от нарушено равновесие между конвергенцията и дивергенцията.

 

Ролята на нарушената фузия

 

Екзодевиациите възникват в резултат на пречки в развитието или поддържането на бинокулярно зрение и / или поради нарушена функция на медиалните прави мускули. Eкзофорията е често срещана, но манифестната екзотропия е по-рядка поради добрите сливателни резерви. Уърт, през 1903 г. разработва теория, според която когато е нарушена способността за сливане на образите балансът на зрителните оси е нарушен и при определени условия могат да се изкривят навън или навътре.

 

Класификационни системи

 

Интермитентната екзотропия е разделена на четири групи в съответствие с класификационната система, предложена от Burian. Тази система се основава на концепцията за фузионна конвергенция и дивергенция и е основана на измерването на отклонението на очните оси при близка и далечна фиксация.

 

Основна интермитентна екзотропия: присъства, когато отклонението при далечна фиксация е в рамките на 10 призменни диоптъра от тази при близка фиксация. Пациентите имат нормална тонична фузионна конвергенция, акомодативна конвергенция (нормално AC / A съотношение) и проксимална конвергенция.

 

Дивергентен излишък: присъства, когато отклонението при далечна фиксация е 10 призмен диоптъра по-голямо от това при близка фиксация, Приблизително 60% от пациентите с истински излишък на дивергенция имат високо съотношение AC / A, а 40% имат нормално съотношение AC / A. При групата с високо съотношение AC / A има опасност от постоперативна свръхкорекция, ако измерването далечна фиксация е използвано като таргетен ъгъл.

 

Инсуфициенция на конвергенцията: когато близкото отклонение е 10 призматични диоптри, по-голямо от отклонението от разстояние.

 

Псевдодивергентен излишък: когато пациентът има по-голяма екзотропия при далечна фиксация, отколкото близо, но близкото отклонение нараства в рамките на 10 призмени диоптъра след 30-60 минути монокулярна оклузия. Това се случва, защото пациентите с псевдо-дивергентен излишък увеличават тонуса на конвергентната фузия, който действа при близка фиксация. Продължителната монокуларна оклузия отслабва тоничната фузионна конвергенция и по този начин разкрива пълното латентно отклонение.

 

Клинични случаи

 

В нашата практика сме попадали на различните типове интермитентна екзотропия.

 

1. Клиничен случай. Момиче на 7 годишна възраст с анамнеза:

 

Оплаква се от двойно зрение, когато чете и пише. Усеща напрежение в очите и плуване на образите, когато гледа на близо.

 

Обективна находка: VOD=1.0; VOS =1.0; Еметроп I-ва позиция ъгъл 0гр.; Кавъртест - орто; Ланг тест - +++ на 35см; разрив на стереоскопичното зрение при приближаване. Конвергентни резерви – 8-10∆

 

 

Касае се за интермитентна екзотропия по типа на инсуфициенция на конвергенцията. Тъй като проблемът е фузионен, лечението не е оперативно, а активно консервативно лечение в дома и в лечебно заведение. Проследяване се извършва през 6 месеца. След един курс лечение със синоптофор за подпомагане на конвергентните резерви пациентът съобщава, че оплакванията са намаляли. На контролен преглед е установено и подобрение в обективното състояние – по-добра конвергенция. Контролните прегледи продължават да се извършват веднъж годишно.

2 Клиничен случай. Момиче на 3 годишна възраст с анамнеза:

 

Родителите забелязали, че детето криви непостоянно дясно око навън.

 

Обективна находка: VOD=1.0; VOS =1.0; Еметроп I-ва позиция ъгъл 0∆, на 5м до 10∆; Кавъртест - екзо; Ланг тест - +++

 

 

При този случай ъгълът на кривене при далечна фиксация е по-голям от този при близка и можем да отнесем случаят по типа на интермитентна екзотропия с ексцесивна дивергенция. Пациентът е проследяван до момента за период от 3 години без да има промяна в състоянието и промяна на ъгъла на кривене при далечна фиксация. Няма и промяна в контрола на позицията на очите за далече, който е задоволителен, поради което оперативно лечение за момента се отлага. Проследяването продължава да бъде веднъж годишно.

 

Заключение: Случаите на интермитентна екзотропия не са редки в детска възраст и могат да повлияят значително ежедневието на децата, особено в ученическия период. Това налага стриктно проследяване, добра преценка на състоянието и индивидуален подход. Първо винаги трябва да се мисли за консервативно лечение, тъй като то може да доведе до добър контрол върху позицията на очите и степента на бинокулярното зрение. Консервативното лечение може да бъде както в клинични условия, чрез специализирана за целта апаратура, така и в домашни условия, чрез добре подбрана зрителна терапия за подобряване на фузионните способности. Най-доброто лечение остава комплексното. Ако в периода на проследяване на състоянието контролът върху позицията на очите става все по-слаб, се налага хирургично лечение.

Българска Национална Телевизия

Денят отблизо,
гост Доц. д-р В. Чернодринска

16.01.2013 / 10:10 ч.

 

Българска Национална Телевизия

Отчет на "Българската Коледа" за миналата година

05.12.2011 / 19:47 ч.

 

 

Българска Национална Телевизия

"Българската Коледа" в помощ на детското очно отделение на Александровска болница

07.12.2009 / 20:33 ч.

 

 

ТВ Седем

Децата на очен лекар до 6-месечна възраст

25.11.2011 / 19:47 ч.

 

 

ТВ Седем

Очила с диоптър от сергия на улицата

18.10.2011 / 08:37 ч.

 

 

Национална здравно осигурителна каса

Специализирана Очна Клиника
за Активно лечение - Визус, гр. София
работи с НЗОК

 

Всички права запазени. © 2009-2019 Очна клиника "Визус"

уеб дизайн: Уебвижън